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Fundraising | ミッションメモリープレート募金

個人様 お申し込み

以下のフォームに、必要事項を入力して送信してください。
お申し込みの流れはこちらをご確認ください。

「ネームプレートに刻むお名前」に関しては、アルファベットと日本語のみとさせていただきます。
ご家族やお友達の分をまとめて同時に、お申し込みいただけます。(6名分まで)
代表でお申し込みになる方が、「ネームプレートに刻むお名前」を15文字以内で入力してください。
(ニックネームやペットのお名前などもOKです!)
まとめてお申し込みの方は、お申込の口数分の(まとめた金額)ご入金をお願い致します。
ネームプレートに関してはこちらをご確認ください。

印は必須項目です。

お申し込み口数 
 お申し込み口数をお選びください (1口 3,000円です。)
[募金者名簿]のページでは、受付完了された方の「ネームプレート名」をご紹介させていただいております。
お申込み後ご入金の確認が取れた方から、ホームページ内にあります[募金者名簿]のページにお名前が掲載されます。この[募金者名簿]のページにて、ご自身の受付が完了しているかどうかをご確認いただけます。
≪このページ内でお申込みを済まされただけでは受付完了にはなりませんのでご注意ください≫
お申込とご入金がお済みになってから、10日営業日位でページに掲載されます。

尚、募金者名簿のページ」への掲載を希望されない方は下記の □「掲載を希望しない」に ?チェックを入れてください。
また、「募金者名簿のページ」は、あいうえお順の掲載になりますので「フリガナ」も必ずご記入ください。
苗字と名前の間には スペース をお入れください。
ネームプレートのお名前は、アルファベットと日本語のみとさせていただきます。
旧漢字でお申込の方は、正しく表示・作成できない場合があります。予めご了承くださいますようお願い申し上げます。
1人目のお名前
(ネームプレートに刻まれます)
お名前 :  (全角入力)  掲載を希望しない
フリガナ :  (全角入力)
2人目のお名前
(ネームプレートに刻まれます)
お名前 :  (全角入力)  掲載を希望しない
フリガナ :  (全角入力)
3人目のお名前
(ネームプレートに刻まれます)
お名前 :  (全角入力)  掲載を希望しない
フリガナ :  (全角入力)
4人目のお名前
(ネームプレートに刻まれます)
お名前 :  (全角入力)  掲載を希望しない
フリガナ :  (全角入力)
5人目のお名前
(ネームプレートに刻まれます)
お名前 :  (全角入力)  掲載を希望しない
フリガナ :  (全角入力)
6人目のお名前
(ネームプレートに刻まれます)
お名前 :  (全角入力)  掲載を希望しない
フリガナ :  (全角入力)


お振込みご担当者様の情報を、下記にご記入ください。
お申込み頂いた内容やご入金の確認等、お問い合わせをさせて頂く場合がございます。
お振込人名 
お名前 :  (全角入力)
フリガナ :  (全角入力)
「ネームプレートのお申込者」と「お振込み人名」を照合して、ご入金の確認をさせて頂きます。
必ずお振込み頂く際に、金融機関での「ご依頼人」の名前をご記入ください。
複数の人数分でお申込の場合は、担当者様を「お振込み人名」としてください。
電話番号 
 例:090-1111-2222(半角英数)
E-mail アドレス 
 (半角英数)
備考欄
Facebookやblogやホームページ等のURLを、ネームプレート名と一緒にご紹介します。
ご希望の方は、こちらにご記入ください。
例えば下記のようにご記入ください。
申し込み3人目の「瀬戸内 花子」のURLは、http;//www.koikoi5151.jp で申し込みます。


アンケートにご協力ください。
お住まいは
どちらですか?
この募金をどこで
お知りになりましたか?
(複数選択可)
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